LE CHOC ALLERGIQUE

= CHOC VASOPLEGIQUE

I - Rappel immunologique :

Classification de GELL et COOMBS : classification des accidents allergiques en 4 classes.
Type I: Hypersensibilité immédiate ou anaphylaxie. Due à Ac IgE (spécifiques) se fixant sur mastocytes et basophiles.
Type II: Cytolyse médiée par les Ac fixant le complément IgG et IgM. anémie hémolytique ou thrombopénie, due à des médicaments (Ac se fixe sur le GR et entraîne une lyse)
Type III: Maladie des complexes immuns avec dépôt de complexes Ig-Ag dans les organes (reins, poumons).
Type IV: Hypersensibilité retardée à médiation cellulaire ne faisant pas intervenir les Ac. Les cellules impliquées sont : les lymphocytes et les éosinophiles.
Ex: Hépatite aux halogénés.

II - Physiopathologie du choc allergique :

1) Sensibilisation à un Ag (molécule étrangère) lors d'un premier contact.
Les IgE spécifiques sont fixés sur les mastocytes et les basophiles.
C'est une phase silencieuse.
2) Réintroduction des Ag: Il existe alors un pontage par l'Ag des IgE spécifiques avec une modification membranaire des cellules.
On a une activation enzymatique membranaire et cellulaire.
Choc anaphylactoïde = activation directe de la membrane sans sensibilisation préalable. Arrive lors d'un premier contact.

Les médiateurs du choc allergique :
Ils sont de 2 types:
- Les médiateurs préformés dans les granules: l'Histamine: Facteurs chimiolactiques ( ECFA, NCF ).
- Les médiateurs synthétisés lors de l'activation: Les leucotriénes, Prostaglandines, PAF.

Action pharmacologique des médiateurs :
L'histamine : médiateur important de la réaction allergique, elle est contenue dans les granules à l'intérieur des basophiles et des mastocytes. Elle est libérée dans le plasma et se fixe alors sur les récepteurs H1 et H2 située dans les téguments ce qui provoque:
- Sur les poumons: - Une bronchoconstriction par les récepteurs H1.
- Sur les vaisseaux: - Une contraction des grosses artères par les récepteurs H1.
- Une dilatation des artérioles ce qui augmente la perméabilité et provoque les oedèmes (H1 et H2).
- Sur le coeur: - H1 est inotrope + et Dromotrope +.
- H2 est Inotrope +, Chronotrope +, Bathmotrope +.

Les leucotriénes : molécules apparaissant secondairement, fabriquées par cellules après libération de l'histamine, poursuivant la réaction allergique. Elles ont un effet retardées, mais leur ½ vie est plus longue. Elles sont plus puissantes que l'histamine et continuent le travail de celle-ci :
- Bronchoconstriction plus puissante.
- Hypersécrétions de mucus bronchique.
- Vasodilatation généralisée, augmente la perméabilité capillaire et, est Inotrope +.
- Vasoconstriction coronaire.

III - Clinique :

C'est un accident : grave, souvent imprévisible, relativement fréquent, de début brutal, réversible si il est correctement et rapidement traité.
Il est souvent dû a un médicament ( 70 % des cas ).
Il associe des manifestations cardio-vasculaires, broncho-pulmonaires, cutanées et digestives.

A - Manifestations cardio-vasculaires :
= hypovolémie relative.

B - Manifestations broncho-pulmonaires :

Elles sont présentent dans 1/3 des cas et expriment la gravité +++ :
Toux sèche, hypersécrétion, polypnée
Bronchospasme MAJEUR avec sibilants, thorax bloqué et cyanose rapide.
Oedème muqueuse bronchique et laryngé (Glotte).

Parfois oedème lésionnel (SDRA = Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe).

C - Manifestations cutanéo-muqueuses :

Ce sont les premières à apparaître, mais elles peuvent être retardées.

- Prurit palmo-plantaire, éruption urticarienne maculo-papuleuse généralisée, érythème intense.

- Oedème muqueux : laryngé, pharyngé, palpébrale et sur les lèvres.

- Cela peut se généraliser : les papules urticariennes et les oedèmes induisent en quelques minutes une perte de 20 à 40 % du volume plasmatique.
Quand le collapsus est intense, les boutons ne sont pas présents.

D - Manifestations digestives :

Elles sont plus fréquentes lors de l'allergie alimentaire.

- Nausées, vomissements.
- Douleurs abdominales.
- Diarrhée parfois profuse et/ou sanglante.
Mais attention car ces manifestations peuvent simuler une urgence chirurgicale.

IV - Biologie :

Elle n'a pas beaucoup d'intérêt.
Hémoconcentration.
Hypoxie, hypercapnie, acidose respiratoire et qui devient ensuite mixte si le choc se prolonge.
Troubles de l'hémostase : CIVD, favorisée par libération de thromboplastine tissulaire.

V - Evolution :

- favorable en quelques minutes si le traitement est bien conduit.
- rechutes fréquentes durant les 24-48 premières heures surveillance de réanimation.
- complications liées au choc prolongé et à l'anoxie : Coma, Insuffisance cardiaque et rénale.
- décès dans 6 % des cas.

VI - Diagnostic différentiel (à l'induction) :

VII - Diagnostic positif :

- signes cliniques et chronologie
- dosage histamine plasmatique (1° h)
- dosage tryptase plasmatique (2° - 6° h)
- dosage méthylhistamine (24 h)
- dosage IgE sériques spécifiques

VIII - Etiologies des chocs allergiques :

- anesthésiques généraux : surtout les curares (quand il existe une allergie à un curare, il y a beaucoup de chance que ce soit pour tous les curares, par allergie croisée), célocurine, pentotal.
- Les insectes, cela tue en France.
- antalgiques, AINS
- produits de contraste iodés
- béta lactamines
- Les anesthésiques locaux, mais c'est rare.

IX - Traitement :

- URGENCE +++ dont dépend le pronostic
- arrêt de tout médicament
- Remplissage vasculaire rapide : cristalloïde (+++) ou HEA
- Contrôle des voies aériennes et OXYGENATION
- Adrénaline: bolus IVD et 1 à 2 ml toutes les minutes jusqu'à réponse clinique
Effets +: Vasoconstriction périphérique
Effets : Bronchodilatation.
- Surveillance ECG +++
- si bronchospasme persistant : salbutamol IV (0,1 à 0,2 mg puis 10 microgrammes/kg/min)
- si échec : halogénés (Isoflurane car moins de troubles du rythme), isoprénaline (Isuprel) dans sonde intubation
- corticoïdes pour diminuer oedème et peut-être diminuer libération de médiateurs
- anti-histaminiques : pas d'indication car histamine déjà libérée
- sujet béta-bloqué (choc plus grave) :
fortes doses de catécholamines,
glucagon (déplace béta - de leurs récepteurs)
dopamine à fortes doses
pantalon anti choc
- sujet sous ALR (choc plus important) :
fortes doses de catécholamines
pantalon anti choc
- femmes enceintes : préférer éphédrine à fortes doses (25 à 30 mg) car aurait moins d'effet sur foetus, si échec : adrénaline.

X - Traitement préventif :

- Rechercher l'allergène et éviction définitive si possible: Interrogatoire +++.
- Désensibilisation prolongée ( Pour les piqûres de guêpe ) + Traitement antihistaminique en période de risque.
- Eviter les médicaments histaminolibérateurs.
- Prémédication.

La consultation d'anesthésie:

Dépister les sujets à risque:

Les sujets à risque modéré sont: les allergies aux médicaments, l'anxiété.
Il faut donc une bonne prémédication et choisir un protocole anesthésique adapté.
Les sujets à risque majeur sont ceux qui ont déjà fait un choc allergique, il faut donc leur faire un bilan allergologique.

Organiser le bilan allergologique:

Bon interrogatoire.
Tests cutanés avec au moins 2 tests pour être fiable, si le bilan est positif, éviction du médicament, si il est négatif refaire le bilan 3 mois plus tard.

Prévoir la prémédication:

Prémédication la veille au soir ou le matin même Atarax® seul.

Prévoir le protocole d'anesthésie:

Loco-régionale +++: - L'allergie aux anesthésiques locaux est très rare.
- Permet d'éviter l'intubation.
- En complément d'une AG en cas d'allergie au curare.
L'AG: - Halogénés +++.
- Diluer les produits plus qu'a l'habitude.
- Injection lente.
- Molécules non histamino libératrice.

Eviter: PENTO, Morphine, Palfium, Dolosal, Celo, Atracurium, D-tubocurarine, gélatines, dextran

Mieux: BZD, Propofol, Briétal, Ethomidate, Kétamine, Dérivés morphiniques de synthèse (fenta), Neuroleptiques, Pavulon, Norcuron.

Traitement préventif chez le malade ayant fait un accident allergique :

- décrire circonstances de l'accident et médicaments utilisés
- prescrire bilan allergologique 4-6 semaines après accident (tests cutanés + recherche IgE)
- éviction définitive du médicament
- remettre une carte au patient

En cas d'allergie aux curares :
- rechercher allergie croisée in vivo et in vitro (plus de 80 % des cas)
- détermine s'il existe un curare auquel le sujet n'est pas sensible
- si les curares doivent être utilisés, envisager inhibition hapténique (Promit, Viscéralgine, Rexort, Dycinone) blocage des IgE pas de libération d'histamine.

Facteurs de risque:

- Age + sexe (4 femmes pour 1 homme).
- L'anxiété
- " Terrain histanimo libérateur ".
- Spasmophilie.
- Atopie.
- Allergie aux médicaments.
- Répétition des anesthésies.

Allergie au latex :

- exposition professionnelle
- atopie
- spina bifida
- allergie banane, avocat

Allergie aux curares :

- Association atopique.
- Allergie aux médicaments.
- Exposition professionnelle.