Déséquilibre acido-basique

• pH sanguin = 7,40 +/- 0,02
• Alimentation et métabolisme apportent 60 à 80 mmol d'ions H+/24 h : excrétion rénale des ions H+
• Production par les cellules de CO2 : 13 000 mmol/24 h : excrétion pulmonaire du CO2

I - Rôle des systèmes tampon :

• But : atténuer les variations de pH
• Bases :
  • tampon = association de :
    • une base conjuguée (accepteur d'H+)
    • un acide conjugué (donneur d'H+)
  • H+ + [base conjuguée] -> <- [acide conjugué]
  • réaction déterminée par constante de dissociation pKa (spécifique à un système tampon)
  • pH = pKa + log [base conjuguée]/[acide conjugué] : équation d'Henderson-Hasselbach
  • Plus le pKa est voisin du pH du sang, plus le système tampon est efficace

II - Systèmes tampon de l'organisme :

II.1) Systèmes tampon extracellulaires :

• 90% : système bicarbonate-acide carbonique
  • H+ + HCO3- -> <- H2CO3 <- H2O + CO2
• 10% :
  • les phosphates extracellulaires
  • les protéines

II.2) Les systèmes tampon intracellulaires et osseux :

• dans toutes les cellules :
  • phosphates
  • protéines
• dans globules rouges :
  • Hb
• dans os :
  • hydroxyapatite
• exemple :
  • acidose métabolique chez l'animal => systèmes tampon
    • HCO3/CO2 : 40%
    • Hb : 6%
    • autres tampons : 54%
    • => rôle majeur des tampons intracellulaires

III - Rôle de la respiration :

• Rôle très important
• Seul système " ouvert " de l'organisme
• Système HCO3/H2CO3
• La [H2CO3] varie comme la pCO2
• Le CO2 formé en excès en cas d'acidose est éliminé par la hyperventilation alvéolaire
  • ACIDOSE => stimule directement la ventilation alvéolaire
  • ALCALOSE => déprime ventilation alvéolaire

IV - Rôle du rein :

IV.1) Réabsorption de bicarbonaires :

• [HCO3] dans le plasma = 26 mmol/l
• Réabsorption complète :
  • 85% : TCP
  • 10% : anse Henlé
  • 5% : collecteur
• Notion de Tm (Taux Maximum de réabsorption) : [28 mmol/l]

IV.2) Excrétion de la charge acide quotidienne sous forme d'acidité titrable et de NH4+ :

• Acidité titrable :
  • Quantité d'ions H+ qui titre les sels d'acides faibles (autre que le bicarbonate).
  • En pratique : ces sels d'acides faibles correspondent au phosphate
  • phosphate dissodique + H+ -> phosphate monosodique (excrété dans urines)
• L'ammoniac :
  • Glutamine des cellules proximales -> NH4+ -> NH3 dans anse de Henlé
  • acidose par hypokaliémie => augmentation production de NH3
• Au total :
  • excrétion de H+ = AT (Acidité Titrable) + NH4+ - HCO3-(= 0 sauf si pH urinaire < 5)

V - Examens utiles :

• Affirmer pH, PaCO2, [HCO3-]
• Causes :

VI - Acidose métabolique :

VI.1) Définition :

• pH < 7.38
• [HCO3] < 21 mmol/l
• pACO2 < 38 mmHg (compensation respiratoire)
• PaO2 plutôt élevée en raison de l'hyperventilation alvéolaire si le poumon est sain.

VI.2) Signes cliniques :

• dyspnée " sine materia " (sans cause cardiaque ou pulmonaire)
• troubles neurologiques rares, obnubilation si pH < 7.15
• dépression myocardique
• résistance aux drogues vaso-actives
• signes : surtout ceux liés à la cause

VI.3) Causes :

VI.3.A) Charges acides excessives :

• trou anionique :
  • Na + K - (Cl+HCO3) = 16 +/- 2
  • (Na, K : cations, Cl, HCO3 : anions)
  • si " trou " > 20 mmol/l : surcharge acide
• charge acide exogène :
  • intoxication aspirine
  • ingestion d'éthylène-glycol (acide oxalique = antigel)
• charge acide endogène : correspondant aux 3 causes les plus fréquentes
  • acidocétose
    • diabète
    • ingestion massive d'alcool
    • jeûne prolongé
  • acidose lactique : (lactates > 2.5 mmol/l : sont responsables)
    • état de choc +++
    • crises convulsives
    • hypothermie
  • insuffisance rénale (le rein n'excrète pas d'H+, ne réabsorbe pas de bicar)

VI.3.B) Pertes intestinales de bases :

• trou anionique normal
• diarrhées très importantes :
  • choléra
  • tumeurs villeuses
  • voire laxatifs

VI.3.C) Déficit d'excrétion rénale d'acides :

• l'insuffisance rénale
• les acidoses tubulaires :
  • acidose tubulaire proximale (type II) :
    • baisse capacité de réabsorption des bicar
    • pH urinaire approprié < 5.3
  • acidose tubulaire distale (type I) :
    • baisse capacité sécrétion ions H+
    • pH urinaire inapproprié > 6.0
  • baisse production NH4 (type IV) :
    • pH urinaire approprié < 5.3

VI.4) Traitement :

• Traitement de la cause +++
• Place du bicarbonate 14 pour 1000 (permet le contrôle de l'hyperkaliémie dans l'insuffisance rénale avec acidose, en attente de la dialyse)
• Tham (=Tris) per os : mauvais goût !

VII - Alcalose métabolique :

VII.1) Définition :

• pH > 7.42
• [HCO3-] > 26 mmol/l
• PaCO2 > 42 mmHg (compensation)

VII.2) Signes cliniques :

• parfois : signe de tétanie : crampes, fourmillement
• ventilation superficielles
• et surtout signes liés à la cause (déshydratation extracellulaire)

VII.3) Causes :

• alcalose métabolique d'apports :
  • apports massifs d'alcalins : très rare, iatrogène
  • destruction massive osseuse : très rare
• perte d'acides :
  • pertes digestives d'acides :
    • vomissements
    • aspiration digestive
  • pertes rénales d'acides :
    • hyperaldostéronisme et hypercorticisme
    • déplétion potassique
    • hypercalcémie
    • contraction du volume extracellulaire toutes les causes de déshydratation extracellulaire

VII.4) Traitement :

• celui de la cause

VIII - Acidose respiratoire :

VIII.1) Définition :

• pH < 7.38
• [HCO3-] > 26 mmol/l (compensation)
• PaCO2 > 42 mmHg : hypoventilation alvéolaire

VIII.2) Signes cliniques :

• dyspnée
• tachypnée
• pause respiratoire
• arrêt respiratoire si phénomène aiguë, cyanose

VIII.3) Causes :

VIII.3.A) Altération de la commande respiratoire centrale :

• tumeur
• AVC
• encéphalite
• drogues sédatives

VIII.3.B) Affection neuromusculaire :

• poliomyélite
• Guillain Barré
• polynévrite
• myasthénie
• dyskaliémie
• hypophosphorémie majeure

VIII.3.C) Affection de la cage thoracique :

• cyphoscoliose
• pneumothorax
• épanchement pleural
• ...

VIII.3.D) Affections pulmonaires :

• syndromes restrictifs
• syndromes obstructifs, BPCO +++

IX - Alcalose respiratoire :

IX.1) Définition :

• pH > 7.42
• PaCO2 < 32 mmHg
• [HCO3-] < 24 mmol/l : compensation

IX.2) Signes cliniques :

• céphalées
• vertiges
• tétanie
• pas de signes respiratoires typiques

IX.3) Causes :

IX.3.A) Centrale :

• hyperventilation psychogène
• tétanie

IX.3.B) Ventilation assistée :

• cause la plus fréquente

IX.3.C) Hypoxie :

• altitude
• OAP
• pneumonie
• embolie
• asthme
• anémie
• insuffisance cardio-circulatoire