Anesthésie du vieillard

Population en augmentation des pays occidentaux.

I - Age physiologique et répercussions :

I.1) Coeur & vaisseaux :

• importance des maladies associées et de la sédentarité
• diminution tissu élastique des artères
  • est remplacé par tissu conjonctif
  • diminution élasticité =>
    • augmentation résistances au flux sanguin
    • augmentation PA systolique
    • hypertrophie du VG
  • => augmentation variabilité tensionnelle per-op
  • => diminution tolérance à l'hypovolémie :
    • quand pertes de sang, changement de postures (abaissement jambes, proclive,...)
    • quand médicaments associés ++ (diurétiques, IEC)
• rigidité valves cardiaques, calcification => dysfonction valvulaire
• fibrose tissu myocardique => altération conduction de l'influx nerveux entre oreillettes et ventricules
• Qc = débit cardiaque :
  • classiquement :diminution Qc progressivement avec l'âge =>
    • anesthésie IV :
      • augmentation délai d'action (car temps de circulation plus long)
    • anesthésie halogénés :
      • augmentation temps d'induction
      • augmentation temps de contact alvéolocapillaire
      • augmentation pression partielle de gaz dans veines
      • effet global : début plus lent mais plus profond (la profondeur est plus rapidement atteinte)
  • notions plus récentes sur le Qc :
    • chez le vieillard sain actif indemne de maladie coronaire, le Qc se maintient avec l'âge au repos
    • à l'exercice, diminution FC avec l'âge mais augmentation volume d'éjection => maintien du Qc
    • baisse avec l'âge de la réponse cardio-vasculaire à la stimulation béta-adrénergique
    • diminution adaptabilité au stress
    • marge de manoeuvre plus étroite
    • => douceur & titration de l'induction, monitorage

I.2) Poumons :

• diminution élasticité cage thoracique
• fonte musculaire
• déformation rachis
• => diminition volumes pulmonaires
• risque d'hypoventilation
  • si :
    • nouvelle amputation des volumes
    • chir abdo haute, thoracique
    • queue d'anesthésie
  • et/ou si :
    • besoins accrus, frissons, sepsis
• diminution PaO2 avec l'âge
• baisse réflexes laryngés avec l'âge
• augmentation risque d'inhalation
• CONTROLE : FiO2, température (pour frissons)

I.3) Modifications pharmacologiques :

I.3.a) Pharmacocinétique :

• Volumes :
  • chez le vieux :diminution masse maigre, baisse eau, augmentation graisse
  • thiopental & étomidate :
    • => diminution volume central de distribution
    • => concentration plasmatique plus élevée
    • => " sensibilité du sujet âgé "
  • benzodiazépine :
    • très liposoluble
    • => augmentation volume central de distribution
    • => retard de l'élimination
    • => augmentation durée d'action
    • => sédation plus longue
    • => récupération plus lente
• Elimination :
  • le foie :
    • diminution taille du foie
    • diminution baisse clairance hépatique par :
      • diminution métabolisme hépatique
      • diminution débit sanguin hépatique
  • le rein :
    • diminution débit sanguin rénal (1 % par an)
    • perte progressive des glomérules fonctionnels
    • => diminution filtration glomérulaire
  • exemple : Curares non dépolarisants (Pavulon, Norcuron) : augmentation ½ vie d'élimination par baisse clairance. Dose d'induction identique à celle du jeune mais augmentation intervalle de réinjection

I.3.b) Pharmacodynamie :

• variation seuil récepteur
• baisse nombre de récepteurs
• baisse activité enzymes qui traduisent le message
• changements structurels du tissu cible
• altération des inter relations entre les différents systèmes -> modification réponse pharmacologique
• exemples :
  • diazepam, flunitrazepam : effet sédatif accru pour les mêmes taux sériques
  • fentanyl, alfentanil,... : sensibilité accrue sans raisons pharmacologiques

I.4) Système Nerveux :

• déclin du SNC :
  • baisse poids cerveau
  • baisse nombre des récepteurs
  • baisse synthèse neurotransmetteurs
  • baisse consommation cérébrale d'O2
  • => sensibilité aux benzodiazépine, morphiniques, baisse MAC halogénés
  • baisse conduction influx nerveux dans nerfs périphériques
  • baisse besoins en AL pour anesthésie rachidienne

II - Age biologique :

La consultation anesthésique permet évaluation pré op.
L'incidence des maladies associées croît avec l'âge = facteur de risque majeur.
Maladies associées :

• maladie coronarienne
• insuffisance cardiaque
• pathologie respiratoire chronique
• insuffisance rénale
• diabète
• AVC

Récuser si :

• infarctus récent
• insuffisance cardiaque sévère
• grande dénutrition
• trouble neuropsychiatrique majeur
• hypoventilation alvéolaire

Réfléchir

• si :
  • pathologie respiratoire chronique
  • cardio-vasculaire
  • dénutrition
  • diabète
  • insuffisance rénale
  • trouble du caractère
• en fonction de :
  • gène par rapport à maladie
  • désir de guérison du malade
  • espérance de vie
  • risque de l'intervention
  • gravité de l'abstention
  • correction possible en pré-op des facteurs de risque
  • lieu d'intervention

OK pour : le " beau vieillard "

III - Anesthésie :

III.1) ALR :

• pas du supériorité démontrée de l'AG par rapport à l'ALR, souvent associées.
• Quelques particularités de l'ALR chez la personne âgée :
  • problème de difficulté de communication : surdité, sénilité
  • problème de positionnement : arthrose, scoliose, calcification des ligaments, pathologie (col fémur,...)
  • attention car :
    • bloc périphérique plexique tronculaire: augmentation fibrose tissu => augmentation diffusion AL
    • rachi anesthésie = hypoTA
      • modification cardio-vasculaire chez la personne âgée
      • diminution réponse stimulation béta-adrénergique
      • fréquence hypovolémie préexistante
      • baisse volumes thoraciques si le bloc monte un peu haut
    • hypothermie par bloc sympathique plus important et plus long
    • escarre si bloc moteur prolongé, diminution tissu adipeux
    • baisse seuil toxicité cardiaque et neurologiques des AL pour des raisons pharmacodynamiques
    • augmentation absorption des AL injectés par voie péridurale
    • plus grand nombre de métamères anesthésiés pour une même dose (diamètre des trous de conjugaison fuite paravertébrale ?)

Le développement de la confusion post-op non corrélée à la technique d'anesthésie.

III.2) AG :

Quelques particularités :

• prémédication = ?
  • risque respiratoire et confusion
  • risque atropine ( => + de confusion post-op !)
  • anti H2 ? : augmentation risque d'inhalation
• agents anesthésiques :
  • moins et plus lentement : titration, attente des effets, diminution doses
• intubation :
  • flexion extension cou : attention !!
  • compression et étirement vasculaire => complications neurologiques cérébrales
• monitorage :
  • +++
  • modifications cardio-vasculaires et respiratoires

III.3) Installation :

• surveillance posture +++
• compression peau fragile, mal vascularisée
• baisse tissu adipeux => escarre
• mise en position forcée, articulation => luxation, traumatisme nerveux, fracture os déminéralisés
• fréquence prothèses articulaires
• surveillance température +++
  • baisse métabolisme de base
  • baisse masse musculaire
  • baisse vascularisation périphérique et réponses vasoconstrictrices
  • => augmentation déperdition thermique
  • => réchauffement salle d'op, per op,...

III.4) Réveil & post-op immédiat :

• tous les risques !
• diminution réflexes laryngés
• troubles comportements : fréquents
• confusion corrélée à :
  • antécédents de dépression
  • utilisation de médicaments à effet anticholinergiques (atropine, antidépresseurs, somnifères, neuroleptiques, médicaments contre incontinence urinaire,...)

Conclusion :
- anesthésie : MOINS, MOINS VITE
- le risque : la pathologie associée.