I - Définition :

Fréquence, épidémiologie :
- 20% des opérés ont une pathologie respiratoire chronique
- Morbidité :
  - risque de complication (x 23) si BPCO
  - 15-20% des respiratoires chroniques ont des complications respiratoires
  - ventilation postop prolongée (6%)
  - mortalité :5-6%
Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC) :
- atteinte respiratoire entraînant une gêne fonctionnelle chiffrée par la dyspnée (définition clinique)
- PaO2 < 60 mmHg en air ambiant (définition gazométrique)
  - Type I : PaCO2 < 50 mmHg
  - Type II : PaCO2 > 50 mmHg
Syndrome obstructif :
- atteinte respiratoire due à une limitation des débits dans l'arbre bronchique (définition EFR)
- (le plus fréquent)
Syndrome restrictif :
- atteinte respiratoire due à une limitation de l'expansion pulmonaire : les volumes sont diminués
BronchoPathie Chronique Obstructive (BPCO) :
- terme générique regroupant la plupart des atteintes obstructives arrivées au stade chronique

II - Maladies causales :

2.1) Syndromes restrictifs :

D'origine extrinsèque :
- Maladie de la cage thoracique avec compression du poumon par une force extérieure :
  - Obésité (fréquent ++)
  - Cyphoscoliose
  - Epanchement pleural
  - Tumeurs
- Phénomènes sous-diaphragmatiques : Ascite, Grossesse, Tumeurs abdominales.
D'origine intrinsèque:
- Maladie du poumon lui-même :
  - Fibroses interstitielles (oedèmes)
  - Résection pulmonaire
  - Radiothérapie thoracique
  - Silicose
  - Musculaire
  - Polio
  - Myasthénie

2.2) Syndrome obstructif :

BPCO tabagique
Bronchite chronique
Emphysème pulmonaire

III - Physiopathologie du BPCO :

3.1) Propriétés mécaniques du système respiratoire :

3 anomalies principales :
- Atteinte bronchique :
  - hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques
  - + hypertrophie des muscles lisses bronchiques
  - + inflammation et amincissement de la paroi bronchique
  - = hypersécrétion (bronchite chronique), hyperréactivité bronchique
- Elargissement des acini pulmonaires (emphysème) :
  - favorisé par le tabac ou lors de mucoviscidose
  - = distension pulmonaire.
- Inflammation, fibrose et réduction de la lumière des petites bronches :
  - augmentation des résistances
  - obstruction
Facteurs de risque principaux :
- tabac +++
- infections bronchiques enfance
- polluants
- hyperréactivité bronchique

3.2) Travail des muscles respiratoires :

mise en jeu accrue des muscles respiratoires :
- augmentation débit inspiratoire pour compenser l'allongement du temps expiratoire
- respiration à hauts volumes pulmonaires (diminution collapsus bronchique) = diminution de l'efficacité musculaire
- => fatigue des muscles respiratoires
- => décompensation possible en cas d'augmentation du travail respiratoire (postop)

3.3) Anomalie des rapports Va/Q :

d'où hypoxémie (effet shunt)
aumgentation espace mort physiologique

3.4) Activité des centres respiratoires :

Augmentation FR
Baisse Vt
Augmentation PaCO2 par ventilation de l'espace mort = ventilation inefficace

IV - Effets de la chirurgie :

4.1) Réduction des volumes :

Après chirurgie abdominale haute et thoracique :
- syndrome restrictif :
  - baisse VRI
  - baisse CV (de 60 %, normalisation en 7-15 jours)
  - baisse VEMS (idem), rapport VEMS/CV reste normal
  - baisse CRF (70% à la 16eme heure post-op, normalisation en 7-10 jours)
- en cas de BPCO, volume de fermeture > CRF :
  - collapsus bronchique
  - territoires non ventilés
  - = atélectasie -> anomalie Va/Q -> hypoxémie
Après chirurgie abdominale basse :
- baisse CV (de 40%, moins prolongée)
- baisse CRF (idem)
Après :
- chirurgie coelioscopique : amputation moindre
- chirurgie périphérique : amputation de 10% de brève durée
L'hypoxémie postopératoire :
- suit fidèlement la baisse de la CRF

4.2) Dysfonction diaphragmatique :

Après chirurgie abdominale haute :
- de nature réflexe :
  - baisse force de contraction du diaphragme, responsable de la diminution de la CV
- transmission de l'hyperpression abdominale => hypoventilation des bases pulmonaires

V - Objectifs :

Eviter hypoxie et hypercapnie
Eviter le bronchospasme :
- hyperréactivité bronchique chez les BPCO =>
  - hypercapnie et hypoxie
  - collapsus cardiovasculaire dû à l'augmentation des pressions intrathoraciques
Eviter les complications respiratoires postop : surinfection = pneumopathie
Eviter la ventilation mécanique postop prolongée :
- Ventilation mécanique souvent nécessaire :
  - chez IRC sévère après chirurgie thoractique ou abdominale haute (baisse des volumes pulmonaires)
- Ventilation mécanique :
  - accroît risque bronchospasme
  - accroît risque surinfection
  - ne prévient pas la formation d'atélectasies

VI - Evaluation clinique :

6.1) Interrogatoire :

Antécédents respiratoires :
- ancienneté des troubles respiratoires
- tabagisme
- antécédent bronchopulmonaire de l'enfance
- bronchites fréquentes +/- traitement actif
- bronchite chronique ? encombrement
- asthme : degré de bronchoconstriction
Tolérance fonctionnelle : dyspnée
- grade 0 : pas de dyspnée en activité normale, essouflement " normal " à l'exercice
- grade 1 : " je peux marcher longtemps à mon rythme " ou " je suis essouflé après deux étages "
- grade 2 : " je ne peux pas suivre une personne saine à la marche " ou " je m'arrète avant le deuxième étage "
- grade 3 : dyspnée pour la marche courte (à la maison) et les activités de la vie normale (habillement)
- grage 4 : dyspnée à la parole, de repos

6.2) Examen clinique :

Balance thoraco-abdominale
Degré de freinage expiratoire < 15secondes
Cyanose, hippocratisme digital
Auscultation : signes de bronchite (ronchus), de bronchoconstriction (sibilant)
Recherche d'une insuffisance ventriculaire droite

6.3) Examens complémentaires :

Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) :
- syndrome restrictif si baisse CPT, baisse CV, baisse CRF
- distention (emphysème) si augmentation CPT, augmentation CRF, augmentation VR
Gazométrie
Radio throacique (F+P)
ECG

VII - Préparation :

Quand elle est possible : diminue la fréquence des complications

7.1) Diminuer le travail respiratoire :

Améliorer la compliance thoracopulmonaire :
- perte de poids si obésité
- évacuation épanchements pleuraux
Diminuer les résistances bronchiques :
- aérosols de bronchodilatateurs
- kiné respiratoire contre hypersécrétion
- arrêt du tabac pour améliorer la fonction mucociliaire
- antibiothérapie contre surinfection
Améliorer la compliance pulmonaire :
- IEC, digitaliques, diurétiques si oedème pulmonaire
- antibiothérapie si pneumopathie

7.2) Augmenter le rendement des muscles respiratoires :

Améliorer la contractibilité :
- Traiter les acidoses, les hypoK, les hypoMg, les hypoP
- Par effets directs sur les muscles : O2, Bêta2
Augmentation de la masse musculaire par renutrition

VIII - Anesthésie :

8.1) Comparaison :

	Avantages	Inconvénients
ALR	pas de dépression respiratoire si ALR limitée pas d'intubation : risque de bronchospasme diminué pas de ventilation mécanique analgésie postop : Kt +++	paralysie des muscles respi accessoires toux inefficace inconfort pas de bloc interscalénique : risque de paralysie diaphragmatique
AG	pas d'hypercapnie si ventilation mécanique seule possible pour chirurgie thoracique et abdominale haute confort en cas de chirurgie longue	dépression respi en VS induite par anesthésiques IV bronchospasme lors de l'IOT majoration du shunt, hypoxie barotraumatisme altération de l'hémodynamique : autoPeep

En fait :
- L'ALR est la technique de choix en chirurgie périphérique et sous ombilicale
- L'AG est indispensable en chirurgie abdominale haute et thoracique

8.2) Prémédication :

attention aux effets sédatifs, Atarax seul produit utilisable et efficace .
pas d'atropine (blocage reflexes bronchoconstricteur et épaississement sécrétions bronchiques)

8.3) Conduite de l'AG :

Monitorage :
- usuel, Kt artériel (gaz du sang car capno non fiable), prévention de l'hypothermie
Induction :
- préférer Propofol ou Kétalar au Penthotal car moins de bronchospasmes
- IOT grosse sonde et narcose profonde
Entretien :
- Propofol PSE (VS, acte court)
- si ventilation mécanique : halogénés (bronchodilatateurs)
- N2O très utile mais CONTRE - INDIQUE si emphysème
- Morphiniques : non histamino-libérateurs (Fentanyl, Alfentanyl, Sufenta)
Extubation :
- licite en SSPI sauf complications
Modalités de sevrage :
- VACI,VS sur pièce en T, respect des critères d'extubation, tenir compte de la SpO2 de base

IX - SSPI :

Clinique
Paraclinique : gaz du sang, SpO2, RxP
O2 petit débit
Kiné : incitation à la toux
traitement bronchospasme
Antibiothérapie
Antibioprophylaxie
Analgésie postop : douleurs = hypoventilation + encombrement
Titration morphiniques + association AINS ou paracétamol ( pas d'association avec mdts dépresseurs respiratoires )
ALR pour analgésie = technique de choix