Plaies par
armes à feu
I - Généralités :
1.1) Contexte de survenu :
- suicide
- agression, banditisme
- accident
1.2) Armes :
- de poing (pistolet, revolver...)
- d'épaule (fusil)
- de chasse
- différents calibres...
1.3) Notion balistique :
- orifice d'entrée, de sortie, étude du
trajet probable dans le corps
- calibre
- trajet projectilaire
=> incidence médico-légale (quand on
découpe vêtements, garder balle,...)
Toute plaie sous mamelonnaire
est une plaie thoraco-abdominale
II - Plaie cranio-cérébrale par
balle :
2.1) Etat de mort apparente :
- arrêt cardio-respiratoire, mydriase
bilatérale
- prise en charge :
- IOT
- ventilation en oxygène pur
- MCE, adrénaline
- remplissage vasculaire
- évacuation => USI
- mort cérébrale ? don
d'organe ?
2.2) Blessé conscient ou comateux :
- anamnèse :
- circonstances
- heure plaie par balle
- ATCD du blessé
- ...
- évaluation précise neurologique :
- Glasgow
- pupille
- signes de localisation
(stimulation de la peau, déficit, hémiplégie)
- intervalle libre
- évaluation cardio-respiratoire
- mise en condition :
- respiratoire => IOT si GSC <
8
- circulatoire => PPC = PAM -
PIC; assurer PPC correcte. PIC élevée chez le
blessé.
- pansement des plaies
- remplissage (sérum phy, HEA,
amines vasopressives)
- prophylaxie antibiotique
(Augmentin, tétanos)
- sédation
- évacuation
- position demi-assise vers un
centre de neuro-chirurgical (TDM) si état
hémodynamique le permet (diminue l'oedème
cérébral)
III - Plaies maxillo-faciale par
balle :
3.1) Risque initial :
3.2) A distance :
3.3) Mise en condition :
- Respiratoire :
- LVA (retrait corps étranger) +
IOT (peut être difficile car plus de repère
anatomique. Parfois par voie rétrograde, mini
trachéomie (Quick Track)) + oxygénation
- sauvegarde respiratoire, liberté
et protection VAS
- Circulatoire :
- expansion volémique
- contrôle de l'hémorragie
- pansements ; prophylaxie
anti-infectieuse
- évacuation = position de transat
vers centre de chir cervico-facial
IV - Plaies du cou par balle :
- risque lésionnel :
- gros vaisseaux
- VAS
- moelle épinière
- recherche d'un emphysème sous cutané
(VAS atteinte : brèche )
- recherche d'un hématome (compressif sur
voies aériennes)
- recherche de signe neurologique (lésion
moelle avec tétraplégie, hypoTA, bradycardie, pb resp)
- mise en condition :
- sauvegarde respiratoire, liberté
et protection VAS
- circulatoire : expansion
volémique, contrôle de l'hémorragie,
compression éventuelle (à 2 doigts)
- prophylaxie anti infectieuse
- remplissage vasculaire
- évacuation = position de transat
V - Plaies thoraciques par balle :
5.1) Différents types de plaies :
- plaie pleuro-pulmonaire
- plaie soufflante
- plaie cardio péricardique
- plaie thoraco-abdominale : si orifice
entrée sous 5°EIC, risque atteinte diaphragme et
abdo...
- plaie cervico thoracique
5.2) Conséquences possibles :
- hémorragie
- tamponnade
- trouble de l'hématose (insuffisance
respiratoire)
5.3) Quatre situations clinique :
5.3.A) Situation rassurante :
- ECG
- SpO2
- O2
- voies d'abord
- pansement
- risque de décompensation à tout moment
5.3.B) Etat de mort apparente :
- thoracotomie de sauvetage dans SAU...
5.3.C) Détresse circulatoire :
- hémorragie ?
- tamponnade ?
- plaie du coeur ?
- Tamponnade :
- TA basse
- jugulaires gonflées (turgescente
= choc cardiogénique)
- extrémités céphaliques bleues,
- pouls paradoxale (variation avec
mouvements respiratoires)
- pas de bruit cardiaque perçu
5.3.D) Détresse respiratoire :
- pneumothorax ? (drainage rare)
- thorax soufflant ?
- plaie soufflante :
- colmatage brèche (paquet de
compresses stériles + élasto ou opsite)
- drainage thoracique contre PNO
suffocant (si gros orifice brèche, drainage par
la brèche)
- Attention : risque aggravation par VC !!
Garder au ballon.
5.4) Prise en charge :
- Il faudra toujours prévoir un drainage
thoracique ( 2ème EIC ) si la ventilation
mécanique est nécessaire
- Kit : drain, valve de Heimlich, poche
de recueil pour autotransfusion
- Voies veineuses dans les 2 territoires
caves
- Evacuation : chir thoracique
VI - Plaies de l'abdomen par
balle :
6.1) Risque lésionnel :
- viscère creux => infection
- viscère plein => hémorragie
- attention aux lésions associées :
- thoracique
- rétropéritonéale
- pelvis fessière
6.2) Mise en condition :
- respiratoire (O2 systématique ; IOT)
- circulatoire (2 grosses voies veineuses)
- remplissage
- SNG, SU selon délai d'évacuation
- analgésie
- prophylaxie anti infectieuse (Péni
® ; Flagyl ®)
- Toujours penser à la prophylaxie
anti-tétanique :
- gama-globulines
- anatoxine anti-tétanique
- si éviscération => pansement humide
stérile
- évacuation
VII - Plaies des membres par balle :
7.1) Lésions :
- cutanées
- parties molles
- vasculaires
- nerveuses
- osseuses
7.2) Conséquences :
- hémorragie
- ischémie
- oedème
- infection
7.3) Mise en condition :
- évaluation des lésions
- recherche des pouls périphériques
- recherche des lésions nerveuses
- expansion volémique
- immobilisation si fracture
- analgésie
- pansement
- prophylaxie anti infectieuse
- évacuation
NB : garrot uniquement sur lésion
artérielle, juste au dessus de la lésion, horaire de mise en
place et geste chirurgical rapide.
VIII - Accueil hospitalier :
8.1) A l'hôpital :
- transmission orale et écrite de bonne
qualité (!)
- bilan sanguin (groupe Rh, RAI,
toxiques,...)
- réévaluation des lésions + examen
clinique
- recherche de toxiques : alcool,
drogues, ...
- port de gants systématique +++
- bilan : Echo, scanner, si l'état du
patient le permet
8.2) Sur les lieux :
- recueil de données :
- identité, coordonnées
familiales,...
- ATCD médico-chirurgicaux
- circonstances
- déshabillage total : pas de
découpage des vêtements (balistique)
- recherche des orifices d'entrée / sortie
- Toute plaie par arme à feu est une
urgence chirurgicale potentielle
- Toute fracture associée est une
fracture ouverte
- Déshabiller ++ pour un bon examen
- Noter tous les orifices
- Si 2 orifices : pas toujours une
entrée et une sortie...