Relais morphinique dans la prise en charge de la douleur

PCA : Analgésie Contrôlée par le Patient => abolition de la morphine S/C pour douleur post-op.

I - Indications :

• Chirurgie :
  • si intensité moyenne à forte
  • si mobilisation nécessaire et précoce : locorégionale (avec PCEA=PCA en péridurale)
  • sinon : PCA suffit

II - Contre indications :

• Techniques :
  • refus du patient
  • déficit mental ou moteur
• Morphiniques : CI relatives ? (sauf apnée du sommeil)
  • insuffisance respiratoire
  • insuffisance rénale
  • insuffisance hépatique
  • apnée du sommeil

III - Voies d'administration :

• IV : délai d'action rapide, meilleur contrôle,...

IV - Quels morphiniques ?

• Morphinique sans effet plafond :
  • morphine hydrosoluble
  • morphine liposoluble (Fentanyl,...)
• Morphinique avec effet plafond :
  • Temgésic : non !
  • Nubain : non !
• Pas de différence entre les opiacés
• Morphine : le moins coûteux, aussi efficace que Fentanyl ou Sufenta

V - Analgésie combinée :

• Quand association de 2 médicaments antalgiques : effet synergique
• Association morphine + propacétamol => diminution du nombre de bolus, diminution des effets secondaires
• Prodafalgan : 2 g x 4/24 h en perfusion de 15-20 min (= 4 g de paracétamol/24 h)
• Profénid : 50-75 mg x 4/24 h en perfusion de 15-20 min (= 300 mg/24 h)

VI - Mode d'administration :

• Mode PCA
• Mode perfusion continue + bolus : plus d'effets secondaires quand perfusion continue = NON !
• Mode perfusion continue = NON !
• Donc seul le mode PCA est utilisé :
  • Mode bolus seul
  • Morphine
  • Analgésie combinée
  • Titration
  • Paramètres de la pompe

VII - Efficacité thérapeutique :

• Information du patient :
  • en pré anesthésie (consultation)
  • explication de la technique
  • explication de l'évaluation de la douleur avec EVA,...
  • la veille de l'intervention :
    • démonstration
    • EVA
    • ...
  • parler de deux questions non abordées :
    • cancer : idée reçue de l'association de la morphine avec un cancer... " La morphine est donnée à tous les patients en post-op, quelque soit la pathologie "
    • toxicomanie : rassurer,...

VIII - Titration :

• But : amener le patient à un soulagement dans un laps de temps court, chez le patient réveillé et extubé
• EDS : Echelle De Sédation
• EVA : par exemple
• Si EDS > 1 : pas de titration. Le malade élimine les produits de l'anesthésie. Poser la PCA. Attendre. Le malade appuiera sur le bouton s'il a mal.
• Si EDS = 0 :
  • Si EVA < 4 : pas de titration. Poser la pompe. Le malade l'utilisera si douleur (pour maintenir la concentration sanguine de morphine > seuil anti-douleur)
  • Si EVA > 4 : injecter 2-3 mg IV de morphine toutes les 5-10 min, tant que EDS = 0 (et EVA > 4).

IX - Paramètres de la pompe :

• Dose bolus : 0.5-1.5 mg
• Période d'interdiction :
  • = pas d'injection même si on appuie sur le bouton.
  • Correspond au délai pour obtenir le pic d'analgésie.
  • 7-10 min pour la morphine.
• Dose limite des 4 h :
  • 20-25 mg/4 h, selon les équipes.
  • Si 1 mg/6min, le patient pourrait recevoir 40 mg en 4 h...
  • Contre surdosage chez le patient anxieux qui appuie sur le bouton comme un fou !
  • ++ chez l'obèse.

X - Surveillance :

• Qualité d'analgésie :
  • EVA
• Détection et traitement précoce des effets secondaires :
  • Dépression respiratoire :
    • FR/4 h
    • EDS/4 h
    • durant l'heure qui suit le changement de seringue : surveillance FR et EDS/15 min
  • Nausées, Vomissements :
    • interroger
  • Rétention urinaire :
    • diurèse (une fois par équipe)
    • globe (une fois par équipe)
  • Retard reprise du transit :
    • interroger (une fois par équipe)

• Si douleur résiduelle :
  • où ?
  • site différent ?
    • si oui :
      • complication post-op médicale
      • diagnostic
      • traitement
    • si non :
      • si doses reçues < doses possibles : explication, incitation !
      • si doses non satisfaites > doses satisfaites :
        • éliminer complication chirurgicale (température, hémorragie, cicatrice,...)
        • modifier les bolus
        • modifier la période réfractaire
• PCA : ne masque pas les complications post-op ! Augmentation de la consommation si problème.

XI - Effets secondaires :

XI.1) Dépression respiratoire :

• => Narcan
• incidence : 0.1% (sur études)
• attention aux erreurs de concentration : => surveillance ++ du patient après changement de seringue...
• CAT :
  • oxygénation
  • naloxone (CI chez l'insuffisant coronarien) : une ampoule dans 10 ml, titration
• Facteurs favorisants :
  • Patient :
    • âge (attention chez les personnes âgées ! !)
    • apnée du sommeil
    • insuffisances respiratoire, rénale et hépatique
    • usage de sédatif ! !
    • hypovolémie
    • traumatisme crânien
  • Technique :
    • erreurs humaines
    • préparation du patient insuffisante
    • famille
    • perfusion continue

XI.2) Effets secondaires gênants :

• Nausées, vomissements :
  • 30%
  • si Sonde Naso Gastrique : diminution de l'incidence
  • le patient n'a pas mal : surdosage
  • le patient a encore mal : traitement préventif
  • Droleptan, Primpéran :
    • dans la seringue.
    • n'augmentent pas la somnolence post-op
    • 0.05 mg de Droleptan par mg de morphine
• Rétention urinaire
• Retard de la reprise du transit 

XII - Information du patient :

• Quand appuyer sur le bouton (douleur, kiné,...)
• Quand appeler l'IDE
• Préciser que la seringue peut être remplie ! (certains croient que la seringue doit faire la durée de l'hospitalisation !)

XIII - Remarques :

• Surveillance en SSPI :
  • 1-2 h
  • FR
  • SaO2
  • EVA
  • EDS
• Feuille de prescription spécifique
• Travail identique à J1 (morphine S/C contre PCA)
• Travail à J2 : diminué pour le patient sous PCA