Urgences
cardio-vasculaires adultes pré-hospitalières
I - Infarctus du myocarde :
1.1) Interrogatoire :
- Antécédants personnels et
familiaux
- Facteurs de risque personnels et familiaux
- Critères cliniques de la douleur :
- rétro-sternale
- barre constrictive
- irradiation vers la mâchoire
- brûlure abdo épigastrique
- Circonstances de déclenchement
(effort)
- Efficacité de l'automédication
: TNT Spray
1.2) Plusieurs situations possibles :
- douleur thoracique atypique avec ECG
normal :
- => hospitalisation +
surveillance
- angor simple avec douleur à l'effort
durant moins de 15 min, ECG post-critique inchangé par
rapport au précédent ou normal :
- 2 aspects :
- 1° épisode = angor de
novo => USIC
- angor connu => laisser
en ville en renforçant le traitement
- douleur thoracique itérative +/-
atypique survenue à l'effort et mal calmée par TNT avec
ECG peu contributif = syndrome de menace => USIC
- douleur thoracique +/- atypique durant
plus de 30 min, non ou mal calmée par TNT avec signes
ECG à type sus-décalage + mirroir = IDM en cours
- On appelle syndrome de menace
:
- un angor de novo
- un angor de repos
- un angor créscendo
1.3) Diagnostic :
- Le diagnostic en urgence d'un IDM en cours
de constitution est clinique et électrocardiographique
- Tout douleur angineuse durant depuis plus
de 30 min et résistante à la TNT est un IDM jusu'à
preuve du contraire
- Attention aux formes trompeuses
- L'examen physique recherchera des signes
de complications immédiates :
- IVG
- IVD
- insuffisance mitrale aiguë
- et des signes négatifs :
- pas d'asymétrie des pouls
- pas d'asymétrie tensionnelle des
deux bras
- pas de masse vasculaire palpée
- = dgn différentielle
anévrysme
- Le pronostic immédiat est dominé par
les arythmies ventriculaires :
- scope
- défibrillateur en ordre de
fonctionnement
- L'ECG :
- affirme le dgn
- dépiste les complications
- s'analyse en dehors de tout BBG
(Bloc de Branche Gauche) pré-existant ou de PM
(Peace Maker)
- Signes directs :
- onde T positive et géante :
ischémie sus-endocardique
- sus-décalage ST > 1 mm :
lésion sous-épicardique
- ST iso-électrique puis T
inversée : ischémie sous-épicardique
- onde Q de nécrose : apparaît 4
à 6 h plus tard
- Signes indirects :
- segment ST sous-décalé (le
miroir)
- NB : l'apparition d'un BBG dans un
contexte de douleurs thoraciques est très évocateur
d'un IDM en cours
1.4) Traitement :
- Reperfusion coronaire précoce
- Hypothèse de l'artère ouverte : la
survie du myocarde (fraction d'éjection ventriculaire
gauche) et la mortalité sont directement liés à la
réouverture de l'artère occluse et au facteur TEMPS !!
- soit thrombolyse
- soit coronarographie
1.4.A) Thrombolyse :
- Non indication :
- suspiscion dissection aortique
- Contre-indications formelles :
- ulcère digestif en évolution
- chir < 1 mois
- ATCD AVC
- TC récent
- ponction récente de gros
vaisseaux
- grossesse
- post-partum
- Contre-indications relatives :
- HTA non contrôlée > 200/100
- insuffisance hépatique
- insuffisance rénale
- AVK
- rétinopathie diabétique
- réanimation cardio vasculaire
prolongée sur ACR
- Produits :
- Actylise :
- activateur du
plasminogène et de la fibrine
- obligatoirement sur la
voie sérum physiologique
- Aspirine 160 mg IVD
- Héparine 5000 UI IVD (= 1
ml)
- Actilyse bolus 15 mg
- Actilyse 0.75 mg/kg en 30
min sans dépasser 50 mg
- Actilyse 0.5 mg/kg en 60
min sans dépasser 35 mg
- dose totale maximum
d'Actilyse : 100 mg
- Héparine 1000 UI/h dès
le début de la thrombolyse ou bolus de
5000 UI à la fin de la thrombolyse
- Streptase :
- Aspirine 160 mg IVD
- HSHC 100 mg IVD
- Streptokinase 1.5 Millions
dans 40 ml de sérum physiologique en 45
min (sur la voie sérum physiologique)
- Bénéfices :
- démontrés :
- Aspirine à faible dose
- Héparine
- Béta bloquant car baisse
conso O2 (pas dans le SMUR)
- IEC Zestril (pas dans le
SMUR)
- potentiels :
- antalgique :baisse MVO2
- TNT (contre-indication si
IDM du VD ou si PAS < 100) : effet
antalgique et vasodilatateur coronarien
- O2 : si IVG
- pas de bénéfice :
- lidocaïne
- magnésium
- inhibiteur calcique
- Dgn de l'efficacité de la thrombolyse
:
- Eléments indirects :
- disparition de la douleur
- normalisation de l'ECG
- arythmie ventriculaire
(RIVA : signes électriques spécifiques
de la revascularisation du myocarde)
- Seule certitude :
1.4.B) Coronarographie :
- Indications :
- d'emblée si choc cardiogénique
ou contre-indication à la thrombolyse
- de sauvetage si thrombolyse
inefficace
- en remplacement de la thrombolyse
chez la personne âgée
- alternative à la thrombolyse chez
tous les patients ?
1.5) Troubles du Rythme cardiaque à la phase aiguë de l'IDM
:
- Bradycardie sinusale :
- fréquente en cas d'IDM inférieur
(origine vagale)
- si elle est bien tolérée : la
respecter
- sinon : Atropine
- Troubles conductifs aigus :
- fréquents en cas de nécrose
inférieure, bénins
- 12-13% BAV III sur IDM inférieur
(origine vagale)
- traitement : Atropine + EESE si
besoin (Entraînement Electro-Systolique Externe)
- en cas d'IDM antérieur : toujours
grave car traduisant une atteinte du faisceau de
His
- Troubles du rythme ventriculaire :
- la fibrillation ventriculaire
survient dans 2 % des IDM aigus diagnostiqués en
pré-hospitalier
- à l'hôpital, l'incidence de la
FV n'est pas modifiée par la thrombolyse
- en cas de reperfusion, il existe
un risque accru d'arythmies ventriculaires (ESV,
TV et RIVA)
- NB : le RIVA n'est spécifique de
la reperfusion que lorsqu'il est fréquent (>
30/h) et prolongé (> 3 h)
1.6) Aspects pratiques de l'IDM en pré-hospitalier :
- ECG obligatoire, défibrillateur en état
de marche
- 2 Voies Veineuses Périphériques (sûres)
- ECG 16 dérivations, répété avant et
après le test à la TNT sub-linguale
- Aspégic obligatoire (250 mg per os ou IV)
- dérivés nitrés en dehors des
contre-indications
- antalgie du patient (morphine)
- préparation du matériel de réanimation
cardio-pulmonaire
- si thrombolyse : faire un ECG au bout de
30 min de thrombolyse
- si décision de coronarographie :
- bolus Héparine 5000 UI IVD
- Aspégic 250 mg per os ou IVD
II - Troubles du rythme :
Importance de la tolérance hémodynamique dans
les TDR.
2.1) Tachycardie :
- Moyens diagnostiques pré-hospitaliers
:
- Striadyne : 1 amp IVD en
bolus
- Si TSV =>
ralentissement cadence ventriculaire et
démasque activité auriculaire
- Si T.jonctionnelle :
réduction et passage en rythme sinusale
- Si TV : inefficace
- Electrode oesophagienne :
- permet la réduction
après diagnostic, si bonne tolérance
- si mauvaise tolérance :
réduction en urgence
- Médicaments à disposition
:
- Xylo : TDR ventriculaires
(TV)
- Cordarone : action sur les
3 étages
- Défibrillation puis Xylo
ou Cordarone : maintien la réduction
- Anticoagulant ?
1.2) Bradycardie :
- FC < 45
- CAT :
- Apprécier la tolérance
- Contexte :
- intox béta -,
digitalique, nivaquine
- Mesures thérapeutiques :
- Si bien toléré,
surveillance
- Test à l'Atropine : si ne
marche pas, Isuprel QSP et/ou EESE
III - Insuffisance cardiaque aiguë =
OAP cardiogénique
3.1) Définition :
- Inondation du compartiment alvéolaire par
un transudat provenant du compartiment liquidien
vasculaire pulmonaire. Il s'agit presque toujours de la
conséquence d'une insuffisance cardiaque aiguë gauche
(IVG)
- OAP sans IVG = fuite mitrale
- Si VG normal : IVG dite à "fonction
systolique conservée" (diminution globale de la
distensibilité de la chambre ventriculaire gauche =
cardiopathie hypertensive)
3.2) Signes :
- polypnée de survenue brutale imposant au
patient de se tenir assis
- sybillants
- expectoration mousseuse
- grésillements laryngés
- râles crépitants
- stimulation adrénergique majeure =>
tachycardie, HTA voire TDR
3.3) Etiologies :
- cardiopathies ischémiques
- cardiopathies hypertensives
- cardiopathies valvulaires
- myocardiopathie primitive
- cardiomyopathies hypertrophiques
- TDR
- embolie pulmonaire
- facteurs favorisants :
- fièvre, infection pulmonaire
- erreur diététique
- poussée hypertensive
3.4) Evaluation de la gravité de l'oedème pulmonaire :
- Fondamentale dans le choix thérpeutique
et l'orientation du patient
- Arguments étiologiques
IDM en cours
- des signes de bas débit cardiaque
- signes de détresse respiratoire
3.5) Traitement de l'oedème pulmonaire cardiogénique :
- Augmentation de la fraction inspirée d'O2
: 6-8 l/min au masque
- Réduction des pressions de remplissage
ventriculaire :
- ½ assis
- dérivés nitrés : action
vasodilatatrice veineuse puis artériolaire
- diurétiques : action
veinodilatatrice avec excrétion rénale sodée ;
réduction du volume plasmatique et amélioration
résorption alvéolaire
- En cas de signes de bas débit :
- Traitement étiologique :
- accès hypertensif
- TDR
- insuffisance coronaire aiguë
- valvulopathie aiguë
- En cas d'OAP avec signes de détresse
respiratoire ou circulatoire => IOT + VC
- intéret :
- réduit le travail
respiratoire
- augmente la fraction d'O2
inspiré
- réduit la post-charge du
VG
- l'application d'une PEEP permet de
recruter des alvéoles non fonctionnnelles et
d'améliorer le transport artériel systémique
en O2
- le recours à une ventilation non
invasive :
- quand ?
- pour quels patients ?
- CPAP + AI
- intérêt certain en
pré-hospitalier
IV - Dissection Aiguë de l'Aorte :
4.1) Physiopathologie :
- Mécanismes :
- déchirure intimale (porte
entrée)
- hémorragie pariétale
- Facteurs favorisants :
- anomalies structurale de la média
- HTA
- anomalies héréditaires (syndrome
de Marfan)
- anomalies congénitales de la
valve aortique
- sexe masculin ++
4.2) Anatomie classification :
- "faux chenal" ou second chenal
vasculaire
- voile intimal ou "flap"
- progression antérograde ou rétrograde
- point de départ :
- 60% : aorte ascendante
- 30% : isthme aortique
- 10% : aorte horizontale
- classification de Stanford :
- type A : intéresse l'aorte
ascendante
- type B : épargne l'aorte
ascendante
4.3) Clinique :
- douleur thoracique (75 à 95% des cas)
- HTA ( 50%)
- asymétrie de pouls
- souffle insuffisance aortique
- manifestations ischémiques :
- déficit neurologique (6 à 20%)
- IDM (1-2%)
- ischémie aiguë membres
inférieurs
- infarctus mésentérique
4.4) Examens d'orientation :
- En pré-hospitalier :
- ECG
- dosage Hb ou micro-hématocrite
- Stratégie pré-hospitalière et prise
en charge initiale :
- contrôle état de choc
hémorragique
- antalgie majeure
- contrôle PA systolyque (< 120
mmHg)
- Nicardipine
- Labétolol (Trandate)
- => tranfert en centre
cardio-chirurgical (régulation SAMU) pour confirmation
dgn :
- ETO
- TDM
- angio
- artério
- IRM
- => ttt chir pour type A, tt méd pour
type B
V - Anévrysme de l'aorte abdominale :
Complications :
- Pré-rupture :
- douleur
- masse vasculaire abdominale
palpée
- état clinique conservé
- bilan en urgence après transport
médicalisé et VVP de sécurité :
- transfert en centre spécialisé
- Rupture rétropéritonéale le plus
souvent :
- syncope initiale (40%)
- état de choc (50%)
- stratégie pré-hospitalière :
- prélèvement sanguin +
groupe rhésus
- remplissage vasculaire,
VVP gros calibre
- pantalon anti-G
- transfert structure
adaptée
- Accidents thrombo-emboliques
VI - Maladie thrombo-embolique veineuse
en pré-hospitalier :
- Suspicion de phlébite
- Quand suspecter un migration d'embols avec
embolie pulmonaire ?
- Circonstances de survenue
- Examen clinique :
- polypné
- douleur thoracique
- crachats hémoptoïques
- tachycardie
- ECG (40-50% anomalies) :
- S1Q3
- troubles de la
repolarisation droite
- bloc de branche droite
- GDS ?
- Apprécier le retentissement
clinique :
- signes de coeur droit :
pouls paradoxal
- état de choc
- Dès la suspicion clinique
:
- bolus héparine hors
contre-indication des anticoagulants
- transport médicalisé en
réanimation pour exploration :
- D-dimère
- échocoeur
- angiographie
- TDM spiralé
- Traitement :
- anticoagulant :
- HBPM + relais AVK
24° heure
- thrombolytiques
- si état de choc :
- O2
- optimisation
volémie
- inotropes
(Dobutamine)
VII - CAT devant une douleur thoracique
en pré-hospitalier :
- 4 diagnotics cardio-vasculaires à
éliminer :
- insuffisance coronaire aiguë
- dissection aortique aiguë
- péricardite
- embolie pulmonaire
- Moyens diagnosctics :
- interrogatoire
- examen clinique
- ECG 16 dérivations
- dosage Hb ou micro-hématocrite
- GDS
