Utilisation
de la morphine et des morphinomimétiques
- Douleur = phénomène subjectif, exprimée
par le patient.
- Moyen de mesurer la douleur :
I - Rappels de
pharmacocinétique :
- Ce qui compte : diffusion dans
le SNC (car récepteurs centraux, dans cerveau, moelle)
- Ce qui diffuse : (passage
barrière hémato-méningée)
- Fraction libre (= non liée aux
protéines)
- non ionisée (pKa)
- Diffusion selon :
- Liposolubilité
- Concentration
- => chronologie d'action
- De plus, pour certaines molécules
(buprénorphine) : dissociation difficile du
récepteur
- Index de diffusion : (fraction
diffusible x liposolubilité) / volume compartiment
central
- Morphine peu diffusible : décalage
important dans évolution des concentrations entre SNC et
plasma
- Fentanyl : très diffusible, peu de
décalage
- ½ vie d'élimination : volume
distribution état stable µ / clairance totale
- Doses répétées
- buprénorphine : agoniste partiel µ
- nalbuphine : agoniste K-antagoniste
µ
- naloxone : antagoniste µ et K
- morphine : agoniste µ et K
- Plus le morphinique est liposoluble, plus
la dose nécessaire par voie péridurale est proche de la
dose IV
- Facteurs modifiant la pharmacologie :
- Age :
- morphine :
concentration initiale plus élevée car
VD initial plus petit
- tous : effet
parmacodynamique (récepteurs modifiés
chez la personne âgée ?)
- Insuffisance rénale :
- morphine :
accumulation métabolites
glucuroconjgués pouvant entraîner une
action prolongé
- Insuffisance hépatique :
- Désordres acido-basiques :
- acidose ou alcalose
augmentent les concentrations
cérébrales
II - Présentations de la
morphine :
- Voie orale :
- chlorhydrate de morphine buvable
dans diverses solutions
- sulfate de morphine (gélules ou
comprimés à libération prolongée) : 10,
30, 60, 100, 200 mg
- Voie parentérale :
- ampoule de 10 mg de chlorhydrate
de morphine
- S/C, IM : toutes les
4 heures
- S/C continue
- IV continue pour
analgésie auto-contrôlée par titration
- Voie rachidienne :
- rachi : sulfate de morphine
(sans conservateur) [dans G10% pour obtenir
solution hyperbar]
III - Analgésie :
| |
|
Délai analgésie
(min) |
Durée analgésie
(h) |
| Morphine |
IV
|
10 - 15
|
4
|
| |
S/C, IM
|
45 - 60 |
4 - 6 |
| |
Péridurale
|
30 - 45 |
12 - 24 |
| Fentanyl |
IV
|
1 |
45 min - 2 h |
| |
Péridurale
|
5 - 20 |
2 - 4 |
| Nalbuphine |
IV
|
3 - 15 |
4 |
| |
S/C
|
30 |
|
| Buprénorphine |
S/C
|
30 - 60 |
8 |
IV - Prescription morphines
orales :
- 5 règles :
- Privilégier la voie orale
- Prescription systématique à
heure fixe
- Intégrer prescription dans
progression thérapeutique définie par
l'échelle de l'OMS (paliers 1, 2, 3)
- Adapter les doses en fonction de
l'individu et non selon les règles posologiques
qui n'existent pas.
Titrer la douleur au cas par cas
- Associer adjuvants pour
potentialiser l'action des morphiniques et lutter
contre les effets secondaires
- Morphine orale solution :
- dose initiale : 10 mg/4 h
- Morphine orale LP :
- dose initiale : 30 mg/12 h
- Passage codéine -> morphine
orale :
- dose/j codéine x 1/6 = dose/j
morphine
- Passage Temgésic -> morphine
orale :
- dose/j Temgésic x 30 = dose/j
morphine
- Passage morphine oral ->
morphine S/C :
- dose/j morphine orale x ½ =
dose/j morphine S/C = 1/6 dose/j toutes les 4 h
en S/C discontinu
- Passage morphine orale ->
morphine IV continue :
- dose/j orale x 1/3 = dose/j
morphine IV continue
V - Analgésie en SSPI :
- Problème d'évaluation :
- Voie d'administration :
- orale ? NON car
ralentissement du transit !
- sublinguale ?
- S/C
- IV +++
- Produits :
