LES COMAS

Physiopathologie

Des signes – Des symptômes


I – ALTERATION DE LA CONSCIENCE.

Ä Hippocrate : il est le premier à dire que la conscience est dans le cerveau.

Ä Définition de Plum et Posner.

F Absence totale de connaissance de soi-même et de son environnement même après stimulation externe.

Ä Etat végétatif.

F Patient qui reste dans le coma plus de 18 mois (Posner et Plum).

Ä Coma chronique.

F Coma qui va durer plus de 18 mois. Il est non réversible.

Ä Mutisme akinésique.

F La durée est indéterminée.

F C'est la première étape dans le coma.

F Il y a une absence de contact verbal : mutisme.

F C'est une personne qui ne bouge pas de façon adaptée.

F Certaines personnes dans le coma d'un mois vont passer dans un mutisme akinétique.

F Signes du mutisme akinétique.

ü Ouverture des yeux (premier signe) : réapparition des rythmes de sommeil.

ü Grasping : réflexe qui va apparaître. C'est le fait de serrer la main.

ü Mouvements adaptés ou non.

F Il peut conduire au réveil ou durer plus de 18 mois ce qui va conduire à un coma chronique.

Ä Information.

F Coma dépassé : c'est un coma qui laisse apparaître dans les 48 heures des signes de mort cérébrale ce qui va entraîner la mort du sujet.

Ä Pour qu'il y ait un coma il faut soit :

F Une atteinte des deux hémisphères.

F Une atteint de structure médiane (substance réticulée dans le plancher du 4eme ventricule).Ä Syndrome à ne pas confondre avec les comas : Locked in syndrome.

F Le sujet est conscient.

F Ischémie des noyaux du 4eme ventricule. Le sujet peut bouger les paupières et les yeux. Le sujet a une paralysie des quatre membres et des nerfs faciaux sauf les nerfs optiques.

 


II – TROUBLES CIRCULATOIRES.

Ä Mettre le patient sous scope.

Ä Il y a sûrement des lésions des centres circulatoires.

Ä Rythme cardiaque.

F Il peut être élevé ou bas.

F Il y a des arythmies.

F Vérifier sur le patient en lui prenant le pouls.

Ä Troubles de repolarisation (identique à l'angor).

Ä Pression artérielle.

F Cushing découvre que chez les sujets qui ont des tumeurs cérébrales il y a une hypertension artérielle. Cette hypertension artérielle est une adaptation du cœur à l'hypertension intracrânienne.

F Chez le sujet comateux, on traite l'hypertension artérielle à partir de 21 de maxima.

 


III – TROUBLES RESPIRATOIRES OBSERVES LORS DES COMAS.

Ä Troubles de la déglutition.

F Fausses routes.

F Tout comateux doit être mis en position latérale de sécurité.

Ä Troubles de la commande.

F Quelle est sa fréquence respiratoire ?

F Sa respiration est-elle régulière ?

F Au niveau des deux hémisphères (Cheyne – Stoke).

ü Amplitude irrégulière.

ü Pauses respiratoires.

F Au niveau des pédoncules cérébraux.

ü Hyperventilation neurogène (60 à 80 / minute).

F Au niveau du tronc cérébral.

ü Respiration apneutique.

ü Respiration en salve.

 


IV – SCORE DE GLASGOW.

Ä Coma : Score de Glasgow £ 8.

Ä 3 < Yeux + Verbal + Moteur < 15.

 


V – LES TROUBLES DU DIAMETRE PUPILLAIRE.

Ä Myosis.

Ä Mydriase (compression du nerf intermédiaire).

Ä Intermédiaire.

Ä Les drogues.

F Atropine (mydriase).

F Opiacés (myosis).

Ä Les réflexes.

F Cilio-spinal : réaction de la pupille (dilatation) à la douleur.

F Photo-moteur : adaptation de la taille de la pupille à l'intensité lumineuse.

Ä Les mouvements oculaires.

F Yeux fermés.

F Réflexes cornéens.

ü Fermeture de la paupière quand on lui met quelque chose dans l'œil (coin de compresse stérile).

ü On ne lui fait pas tous les ¼ d'heure.

F Clignement des yeux à la menace.

F Réflexes oculo-vestibulaires.

ü Quand on lui met de l'eau froide au contact du tympan : les yeux vont avoir certains mouvements (20 ml d'eau).

ü Il y a des déplacements du globe oculaire.

F Réflexes oculo-céphaliques.

ü Tourner la tête du sujet d'un coté et de l'autre et regarder comment bougent ses yeux.

ü Ne jamais le faire chez un traumatisé crânien.

ü Fait par un médecin.

F Mouvements d'errance.

ü Les yeux bougent d'un coté et de l'autre.

ü Ce n'est pas un signe de gravité.

ü Noter ces signes d'errance.

 


VI – ETIOLOGIE DES COMAS.

Ä Lésions expansives focalisées.

F Hémorragies.

ü Intra-cérébrales.

ü Extra-durales.

ü Sous durales (entre le cerveau et la dure mère).

F Ischémiques.

ü Occlusions artérielles.

© Thromboses.

© Emboles.

ü Occluions nerveuses.

© Phlébites.

F Tumorales.

ü Primitives.

© Gliome.

© Méningiome.

© Métastases.

F Infectieuses.

ü Abcès.

Ä Traumatismes crâniens.

F Hématomes.

ü Intra-cérébraux.

ü Extra-duraux.

ü Sous duraux.

F Ischémies.

ü Par compression.

F Œdèmes.

F Brain Swelling.

Ä Lésions diffuses (encéphalopathies métaboliques).

F Infectieuses dégénératives.

ü Encéphalites.

ü Encéphalomyélites.

F Troubles nutritionnels.

F Lésions nerveuses secondaires.

ü Insuffisances rénales : dialyse.

ü Affections endocriniennes diabète.

ü Affections pulmonaires.

ü Encéphalopathies hépatiques : cirrhoses.

ü Troubles ioniques et acides – bases.

ü Troubles de la régulation thermique.

F Syndrome paranéoplasique.

F Intoxication médicamenteuse.

F Mixtes.

Ä Comas psychiatriques.

F Conversions hystériques.

F Dépressions.

F Stupeur catatonique.

 


VII – CONDUITES PRATIQUES.

Ä Evaluer l'état de conscience.

F Cotation du score de Glasgow.

Ä Evaluer le retentissement du coma sur les fonctions vitales.

F Respiration.

ü Assurer la libération des voies aériennes.

ü Chiffrer la fréquence respiratoire.

ü Amplitude de la respiration.

ü Cyanose ?

ü Sueurs ?

F Hémodynamique.

ü Chiffrer le pouls et la tension artérielle.

ü Chiffrer la diurèse.

ü Mettre un scope.

Ä Mettre en route les techniques de maintien des fonctions vitales.

F Respiration.

ü Mettre en position latérale de sécurité.

ü Aspiration.

ü Canule de Guedel (plus ou moins).

ü Oxygénation.

© Sonde ou masque.

© Limiter le débit à 3 litres par minute en attendant la prescription.

ü Intubation.

ü Ventilation.

F Cardio-vasculaire.

ü Perfusion.

© Drogues.

© Remplissage.

F Puis.

ü Enquête étiologique.

© Traitement spécifique.

ü Bilan sanguin.

© Rien n'est systématique.

ü Autres bilans.

ü E.C.G.

ü Radio pulmonaire.

ü T.D.M. (scanner cérébral).

ü Recherche de toxiques.